Kundenkartenbestellung

Über dieses Formular können Sie Ihre persönliche Kundenkarte bestellen (selbstverständlich nehmen wir auch Anträge vor Ort in der Apotheke an). Nach erfolgreicher Bestellung können Sie sich Ihre Kundenkarte bei uns abholen und dabei die notwendige Datenschutzerklärung persönlich unterzeichnen.

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Ihre Angaben


Einwilligungserklärung nach § 4a Bundesdatenschutzgesetz

Im Rahmen der kostenlosen Kundenkarte ist die Erhebung sowie Nutzung von personenbezogenen Daten insbesondere meiner Gesundheitsdaten, in der Apotheke erforderlich. Ich bin über die Zwecke der Datenverarbeitung, meine betroffenen Daten sowie die Stellen und Personen, die von diesen Daten Kenntnis erlangen, informiert. Mir ist bekannt, dass meine Angaben gemäß § BDSG freiwillig erfolgen.
Ich willige deshalb in eine dementsprechende Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung zur Unterstützung der Beratungstätigkeit der Apotheke mir gegenüber und damit nur zu eigenen Zwecken ein.
Sie ist daher nicht berechtigt, diese Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten, an Dritte weiterzugeben. Ich bin darüber informiert, dass ich diese freiwillige Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen schriftlich gegenüber der Apotheke wideerrufen kann. Bei erfolgtem Widerruf ist die Apotheke verpflichtet, meine gespeicherten Daten sofort zu löschen.
Gemäß § 34, 35 BDSG bin ich jederzeit berechtigt, Auskunft über meine personenbezogenen Daten zu erhalten sowie deren Berechtigung, Sperrung und Löschung zu verlangen.